1/ Какие проблемы решает эстетическая стоматология и какие направления включает?

В прошлом люди ходили к стоматологу в двух случаях. Первый — чтобы устранить зубную боль. Второй — чтобы решить проблему с пережевыванием пищи, когда в силу тех или иных причин человек лишался одного или нескольких зубов. Обе ситуации непосредственно связаны со здоровьем и функцией: болевые ощущения и неспособность жевать.

Сегодня, помимо этих двух типов мотивации, у пациентов сформировался запрос на то, чтобы сделать улыбку более красивой и гармоничной, поскольку она является неотъемлемой частью эстетики лица.

Как следствие, этот запрос породил выделение эстетической стоматологии в отдельную отрасль медицины. Эстетическая стоматология подразумевает комплексную реабилитацию и включает в себя несколько более узких специализаций.

Есть стоматолог-ортопед, который изготавливает керамические реставрации с опорой на зубах или на имплантатах. Есть хирург, который может установить имплантаты, изменить форму десневого контура, увеличить или уменьшить объем мягких и твердых тканей в области челюсти. Есть ортодонт, который может переместить зубы в более приемлемое положение, когда есть нарушения. Есть пародонтолог, который может оздоровить состояние десен.

Как видите, в данном случае применим только комплексный подход с вовлечением всех специальностей, даже если речь идет о локальном эстетическом аспекте. Эстетика в изолированном варианте встречается крайне редко. В большинстве случаев вопросы здоровья и красоты тесно взаимосвязаны.

2/ Чем конкретно занимается ортодонт?

Ортодонт — это специалист, в чью сферу деятельности входит изменение положения зуба/зубов в зубном ряду, изменение самого зубного ряда (например, его расширение или заужение), а также решение проблем с прикусом, когда действия направлены на достижение гармоничного равномерного смыкания зубов пациента.

Возрастных ограничений для лечения у ортодонта нет: он работает как с детьми и подростками, так и со взрослыми пациентами. Есть определенная специфика работы с различными возрастными группами.

Лечение у детей, как правило, ограничивается выравниванием зубных рядов с дальнейшим акцентом на гигиену полости рта и не подразумевает последующей реставрации.

У взрослых, как правило, ортодонтическое лечение предшествует протезированию. В этом ключевая разница.

3/ По каким признакам можно понять, что требуется курс лечения у ортодонта?

Когда имеется скученность зубов — как будто зубам тесно и не хватает места в зубном ряду. При этом они стоят неровно и словно поворачиваются вокруг своей оси. Либо наоборот: когда слишком много пространства между зубами, они не прилегают плотно друг к другу и между ними есть промежутки.

Еще один признак — когда нет контакта между зубами верхней челюсти и нижней челюсти либо когда эти контакты недостаточные. Это происходит, например, когда есть смыкание в области боковых зубов, а между передними зубами образуется пространство. Это называется «открытый прикус». Также иногда наблюдаются отклонения, когда зубы прорезываются на нёбе, под щекой, под губой. Словом, не в зубном ряду, а в тех местах, где им совсем не место. Все это также является прямыми показаниями к ортодонтическому лечению.

4/ Как проходит лечение у ортодонта и сколько времени занимает?

Все зависит от сложности случая. Есть клинические примеры из практики, когда на лечение требовалось три-шесть месяцев, а бывает, что длительность курса необходимо увеличить до двух лет. В среднем весь процесс не превышает полутора лет. Главное, чтобы пациент был замотивирован, дисциплинирован и не пропускал приемы.

5/ Какую методику ортодонтического лечения лучше выбрать для исправления прикуса: брекеты или элайнеры?

Лечение на брекетах известно уже много десятилетий и по сей день широко практикуется.

Элайнеры пока еще не так распространены, однако у них есть немало конкурентных преимуществ по сравнению с брекетами. Разберем их на примере наиболее распространенной и востребованной на сегодняшний день системы Invisalign.

Во-первых, эстетический аспект. Элайнеры практически незаметны и даже придают зубам зеркальный блеск. Во‑вторых, они менее травматичны для мягких тканей. В отличие от элайнеров брекеты, приклеенные к зубам и стянутые дугой, нередко создают ситуации дискомфорта для пациента. Например, брекет может отклеиться, а металлические элементы могут травмировать губы и щеки. Это приводит к необходимости внепланового приема у ортодонта.

Помимо прочего с элайнерами проще производить гигиену полости рта. Достаточно снять капу и хорошенько почистить зубы. Ершики, щетки, зубная нить-флосс, ирригаторы — все можно использовать без ограничений. Это огромное преимущество по сравнению с брекетами. Если пациенты недостаточно дисциплинированны и некачественно снимают налет, одним из побочных эффектов лечения на брекет-системе может стать кариес вокруг мест их крепления.

Также с элайнерами нет ограничений в питании: пациент снимает капу и спокойно принимает пищу, не опасаясь, что ее частицы забьются под брекеты или окрасят резинки, которые на них надеты.

Еще один плюс системы Invisalign — приемлемый и максимально удобный график посещений: в отличие от брекетов, с элайнерами достаточно посещать клинику один раз в два-три месяца. В случае с брекетами пациент должен ежемесячно наведываться к ортодонту.

Кроме того, элайнеры дают возможность дистанционного лечения. Когда произведены все измерения и пациент получил комплект элайнеров, после этого он может держать в курсе лечащего врача, сообщая о своих впечатлениях по телефону или отправляя фото. Большинство манипуляций при этом он производит самостоятельно в удаленном режиме.

Конечно, бывают ситуации, когда в конце лечения требуется так называемый refinement — более тонкая подгонка зубных рядов. Однако предсказуемость результата в любом случае гораздо выше, чем с брекетами.

Если человек публичный и ему нужно, скажем, прочитать доклад, элайнеры можно снять на время мероприятия во избежание осложнений с фонетикой.

Важно отметить, что само перемещение зубов на элайнерах происходит более мягко, без сильного чувства распирания. Каждая последующая капа отличается от предыдущей четко выверенным «шагом». Замена кап происходит последовательно — как правило, их нужно менять раз в неделю. Старые капы утилизируются.

Также элайнеры показаны тем, у кого аллергия на металл и кто просто не может позволить себе носить брекеты.

Безусловно, немаловажную роль играет финансовый фактор. Системы брекетов гораздо более демократичны по цене по сравнению с элайнерами. Да, есть и дорогие вариации: например, золотые брекеты или система Incognito, которая крепится с обратной стороны зубов. Но если нужно снизить стоимость ортодонтического лечения, с брекетами это сделать гораздо проще.

По срокам лечения брекеты и элайнеры практически не отличаются.

На сегодняшний день гораздо больше пациентов все же проходят лечение на брекет-системах. Причина в том, что многие стоматологи пока еще скептически относятся к элайнерам. Это во многом происходит из-за нехватки информации. Invisalign — это цифровая ортодонтия, которая не стоит на месте, и я убежден, что она постепенно вытеснит ортодонтию аналоговую.

6/ Что такое виниры?

Винир — это керамическая накладка, которая приклеивается на внешнюю поверхность зуба. Это понятие изначально не из стоматологии: оно используется в строительстве и в ювелирном деле.

Какие задачи виниры решают в стоматологии? Прежде всего, они меняют цвет и форму зубов.

Но показания к винирам могут быть не только эстетическими. Если у пациента сильно разрушены, деформированы или истерты зубы, в этом случае показанием к установке виниров будет не только эстетика, но и функция. Например, человеку необходимо поднять заниженный прикус, что может благотворно повлиять и на мягкие ткани лица. В частности, сделать носогубные складки или складки в уголках рта менее заметными. То есть завышение прикуса с помощью виниров приводит к позитивным изменениям лицевых параметров.

Также виниры могут помочь пациентам со значительными эрозиями. Так, среди молодежи распространена кислотная эрозия эмали: это связано со злоупотреблением газированными напитками, энергетиками. Это некариозное поражение, при котором эмаль словно растворяется, начинает просвечивать дентин.

Чем винир отличается от полной коронки? Коронка покрывает зуб со всех сторон. Винир покрывает зуб частично — преимущественно фронтальную внешнюю часть с заходом на режущий край. Если же зуб значительно разрушен, реставрация займет большую площадь.

Есть несколько видов керамики, которые используются для изготовления виниров: это полевошпатная керамика, дисиликат лития или E. max-материал, Empress и цирконий. В любом случае выбор материала — это прерогатива стоматолога. На него влияет множество факторов: например, необходимость перекрытия темных пятен, процент сохранившейся эмали, рядом стоящие имплантаты, тип материалов на соседних зубах.

7/ А что тогда такое люминиры?

Это запатентованное название, придуманное одной из лабораторий, базирующихся в США. Там создали керамику, из которой эти люминиры изготавливаются.

Люминиры позиционируются как виниры, которые могут использоваться без предварительного обтачивания зубов. Это их главный маркетинговый ход.

Вместе с тем у них очень много минусов. Состав керамики люминиров очень опаковый — то есть непрозрачный. Под прямыми лучами света он немного искрится. Люминир сам по себе монохромный и полностью изготовлен из одного материала — от режущего края до десны, за счет чего часто выглядит неестественно.

Как бы там ни было, важно помнить, что у люминиров есть масса противопоказаний. Нередки случаи, когда приходится снимать люминиры и производить замену на виниры.

Конечно, бывают редкие случаи, когда обточка для установки виниров не требуется. Однако в этих ситуациях все же уместнее использовать не малоэстетичные люминиры, а другой материал — например, полевошпатную керамику, с помощью которой можно сделать очень тонкую реставрацию и добиться максимально естественного эффекта слияния.

8/ Какую именно процедуру отбеливания мне выбрать?

Пациенты часто путают гигиеническую чистку и отбеливание. Первая помогает в ситуациях, когда нужно снять поверхностный налет — например, от кофе, чая, сигарет. Во время чистки проявляется истинный цвет зубов пациента.

Цель отбеливания — не снять налет, а именно изменить цвет зубов. В результате отбеливания эмаль должна стать ярче и светлее.

Отбеливание может быть двух видов: так называемое «офисное», проводимое в кресле стоматолога в течение 2−2,5 часов, и домашнее, когда пациенту выдается капа и гель, который пациент наносит самостоятельно на зубные ряды в течение дня или на ночь. Домашнее отбеливание подразумевает более длительный курс — от недели и дольше.

Системы отбеливания имеют в своей основе плюс-минус единый механизм действия и состав. Везде используются лампы. Может меняться концентрация отбеливающего агента в геле.

Процедура отбеливания нередко сопряжена с болезненными ощущениями, поскольку вызывает повышенную чувствительность зубов. К счастью, эта чувствительность сохраняется три-четыре дня, после чего полностью проходит. Не всегда можно спрогнозировать эту чувствительность, пока процедура не начнется. Если пациент делает отбеливание в условиях клиники, перед процедурой ему, как правило, дают таблетку обезболивающего. В редких ситуациях в качестве крайней меры делается анестезия. Но здесь есть минус. Когда анестезия прекратит действие, пациент может сильно мучиться от дискомфорта в первые дни после процедуры. Поэтому анестезия не рекомендована. Есть специальные гели и муссы, которые снижают чувствительность после процедуры отбеливания.

9/ Действительно ли нужно удалять зубы мудрости?

Если взять статистику, 80−90% населения нуждаются в их удалении. Почему? Когда они прорезываются, им часто не хватает места либо они могут быть наполовину закрыты десной, что может приводить к воспалениям. Они могут менять и ухудшать позиции всех остальных зубов, увеличивая их скученность. Вследствие того, что они располагаются в труднодоступных местах и пациент не может их хорошенько почистить, как бы ни старался, в области контакта восьмого и седьмого зуба развивается кариес. В подростковом возрасте уже можно спрогнозировать, потребуется ли удаление зубов мудрости. Есть небольшой процент пациентов, которым хватает места для правильного положения восьмых «мудрых» зубов, и они их не удаляют. Они прорезываются в хорошей позиции, есть возможность для качественной гигиены. Но повторюсь, это редкость. Еще один важный фактор: из-за тесного расположения восьмых зубов пациент начинает прикусывать щеку, что приводит к хронической травме. Это весьма опасно. Пациенты с такими травмами должны быть онконастороженными — хроническая травма на слизистых всегда является опасной с точки зрения предраковых состояний. Это еще один веский повод удалить восьмые зубы.

10/ Если я хочу сделать полную реконструкцию улыбки, к чему мне готовиться?

Если речь идет о полной реконструкции, все начинается с диагностики и планирования. Это первый этап, который называется «эстетический и функциональный анализ клинического случая с составлением плана лечения». Это подразумевает как минимум два посещения для сбора необходимого количества данных, которые затем анализируются уже без пациента командой докторов. Создается врачебный консилиум из хирурга, ортодонта, ортопеда, пародонтолога и терапевта, поскольку при полной реконструкции применяется междисциплинарный подход. На основе этого мозгового штурма рождается план лечения — фактически это проект с прописанной последовательностью практических шагов. Это отдельный этап, который отдельно оплачивается.

Представьте, можно ли построить дом без проектной документации? Так и в стоматологии. Полная реконструкция улыбки очень напоминает архитектуру. Без этого этапа лечение будет проводиться вслепую. Далее, в зависимости от клинического случая, этапы могут варьироваться. Кому-то потребуется ортодонтическое лечение. Кто-то будет лечить каналы, в которых на томограмме видны очаги хронической инфекции у корней зубов. Где-то нужно поменять пломбу и вылечить кариес. Нельзя делать керамические реставрации, если у пациента имеется пародонтит. Где-то понадобится помощь хирурга, чтобы увеличить количество костной ткани и установить имплантат. И так далее.

В любом случае все эти подготовительные этапы должны быть отражены в плане лечения. Ну и завершает все это непосредственно реставрация с помощью керамических элементов: накладок, коронок, виниров. Это долгий путь, который требует серьезной мотивации пациента.

Стоимость варьируется от местоположения клиники, квалификации доктора, выбора материалов. Разброс очень значительный. В клиниках эконом-, бизнес- и премиум-класса прайс может сильно отличаться.

11/ Как долго продержится эффект после проведения полной реконструкции улыбки?

Все стоматологи хотят, чтобы их работа стояла максимально долго. Я в своей практике выбрал имплантаты SLActive от компании Straumann: они сильно отличаются от других по долговечности службы и скорости интеграции. Мы называем их «мокрые имплантаты» — они находятся в специальном растворе. Эти имплантаты показывают неизменно отличный результат.

Работа стоматолога очень чувствительна к мануальным навыкам и должна быть максимально аккуратной. Все реставрации должны быть плотно приклеены к зубам без зазоров и видимых границ. Долговременный успех очень сильно зависит от уровня подготовки специалистов и квалификации доктора.

Хороший показатель, чтобы конструкции стояли не меньше 15 лет. Это не значит, что после этого надо будет все менять — речь о незначительных корректировках. Это нормальное явление, потому что эти реставрации существуют не только для красоты: они должны работать и функционировать. И они имеют право на определенный износ спустя какое-то количество лет.

12/ Каковы критерии гармоничной улыбки?

Их несколько, и рассматривать их стоит в совокупности.

  1. Изгиб резцовой линии. Если вы представите себе воображаемую линию, проходящую через режущие края от клыка до клыка, в идеале она должна напоминать изгиб нижней губы во время улыбки. Очень негармонично будет выглядеть, если изгиб этой резцовой линии будет идти наверх или же если линия будет абсолютно прямой.
  2. Десневой контур. Гармоничная улыбка зависит от состояния десневых сосочков и арочных изгибов десневого контура — их называют зениты. Если провести линию через эти зениты, она должна примерно совпадать с контуром верхней губы.
  3. Клыки должны быть чуть длиннее боковых резцов, но не больше центральных.
  4. Ровное расположение зубов.
  5. Щечные коридоры — так называются пространства между щекой и зубными рядами, которые видны, когда человек улыбается. Они не должны быть полностью заполнены зубами.
  6. Цвет зубов — не обязательно очень белый. Куда важнее красивая форма, расположение зубов и отсутствие пятен на эмали.

13/ Почему ослепительно белые зубы выглядят неестественно?

Надо понимать, что такое морфология зуба: форма, макро- и микротекстура. Белоснежные зубы выглядят неестественно, потому что такого цвета нет в природе. Белый цвет свойственен разве что молочным зубам. Если же реставрации выглядят как кубики «орбита» и не соответствуют стандартам морфологии зуба, это выдает их искусственность. В этом случае они будут визуально старить и выглядеть как съемные протезы. Монохромность (когда от режущего края до десны цвет и фактура одинаковы) — еще один маркер неестественности. Так не бывает: у зубов всегда есть градиентный переход. Некая теплота у шейки зуба и полупрозрачность ближе к режущему краю. Одним словом, существует множество характеристик, которые грамотный специалист может отразить в реставрации, чтобы зуб выглядел естественно.

14/ Может ли реконструкция улыбки повлечь изменения в характере человека?

Психологический аспект в работе стоматолога весьма значителен. Сегодня даже существует термин «эмоциональная стоматология». Когда человек понимает, что его улыбка недостаточно красива, это накладывает отпечаток на его общее психологическое состояние. Человек не может улыбнуться и порой даже впадает в депрессию. И наоборот. Когда он знает, что может полноценно улыбаться и смеяться, с точки зрения карьеры, личной жизни и уверенности в себе все встает на свои места. Работа стоматолога по изменению улыбки зачастую становится еще более важной, чем работа пластического хирурга. Это большая ответственность, но и огромное моральное удовлетворение.